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総説腎臓移植シリーズ

総説腎臓移植シリーズ

末期腎不全治療のオプション提示

―特に腎移植の説明に関して―

東京大学医学部附属病院腎臓内分泌内科

柴垣有吾

2002年度末の日本透析医学会の統計調査によれば新規透析導入患者数は33,710人である。一方2002年

度に施行された腎臓移植は757例のみであり単純に計算すると新規末期腎不全患者の2%程度しか腎臓移植の恩恵を受けていない計算になる。また透析方法においても日本では腹膜透析が占める割合は約4%程度と低調である。

歴史的経緯や社会的問題(保険制度含め)などの要素はあるもののこれは純粋に医学的観点からは腎臓移植や腹膜透析を受けている患者数がこれ程少ないことへの説明にはならない。日本の血液透析の成績が諸外国に比べ優秀であることは事実であるし誇るべきことであるとは言えるがこれはあくまでも医師の立場での自己満足にすぎない可能性もある。すなわち実際の個々の患者においては血液透析よりも腹膜透析や腎移植を行ったほうが予後やQOLが良かった可能性があると考えるのが自然である。腹膜透析に関して言えば血液透析と比較しその予後は同等あるいはそれ以上(特に導入後数年間)であり,QOLも高いことが最近認識されている。今後技術の進歩によってさらにこの傾向が高まる可能性がある。後で述べるが一般には腎移植も予後とは透析療法よりも優れていると考えられる。

しかしこれらつのオプションが腎不全患者に対してきちんと説明されていない現実がある。筆者らが腎臓移植をすでに受けた患者にアンケート調査を行った結果によればその内の80%以上の患者が十分な腎臓移植の説明を透析導入前に腎臓専門医より受けていなかった。すなわち移植が成功するはずの患者にさえ移植の説明が十分なされていないのである。腹膜透析についてさえ十分な説明を受けていないケースが多い。また患者サイドにおいても腹膜透析や腎臓移植に対して現実以上にネガティブなイメージ(それぞれ腹膜炎や日和見感染症など)があるのも事実のようである。情報収集に受身的な日本人患者においては情報源は担当医師であることが多いため医師の考えが患者のイメージに反映される可能性が高い。医師の知識や経験の偏重がその原因である可能性がある。

理解すべきことはこのつのオプションにはそれぞれ長所と短所があり個々の患者でどれが適切であるか

は異なるということと,3つのオプションは互いに排他的なものではなく補完的な側面を持つという点であ

る。つまり個々の患者においてその時点で最も適切だと思われる療法を患者と相談したうえで決定しま

た個々の治療法の長所を生かす観点から場合によっては治療法の併用(血液透析と腹膜透析の併用)や経時的な治療法の選択(腎臓移植→腹膜透析→血液透析など)を考えるなど総合的かつ長期的な腎不全治療プランを組み立てることが今後は求められると思われる。

本稿では紙面の都合上,3つのオプションのすべてを述べることはできないため特に認識が低いと思われる

腎臓移植というオプションを提示するにあたって必要と思われる情報に的を絞って論じてみたい。

348 末期腎不全治療のオプション提示

腎臓移植と透析療法の比較

腎臓移植

腹膜透析

血液透析

生命予後

優れている。

移植に比べ悪い。

腎機能

かなり正常に近いレベル

(60~70%程度)

悪いまま

(貧血・骨代謝異常・アミロイド沈着・動脈硬化・低栄養などの問題は十分な解決ができない。)

心筋梗塞・心不全・脳梗

塞の合併

透析より少ない。

移植より多い。

生活の質(QOL)

優れている。

移植に比べ悪い。

治療自体による負担

社会復帰率

非常に高い。

高い。

低い。

治療に必要な薬剤

免疫抑制剤とその副作用

に対する薬剤

慢性腎不全の諸問題

(貧血・骨代謝異常・高血圧など)に対する薬剤

必要な薬剤

治療自体による生活の制約

ほとんどない。

やや多い。

(透析液交換・装置のセットアップの手間)

多い。

(週に3回1回4時間程度の通院治療)

治療自体による症状

なし

お腹が張る。

穿刺による痛み除水による血圧低下

必要な手術

腎臓移植手術

(大規模手術・全身麻酔)

腹膜カテーテル挿入

(中規模手術)

ブラッドアクセス

(小手術・局所麻酔)

通院回数

移植1年以降は2カ月に1回程度

月に1回程度

週3回

一般生活上の制限

食事・飲水の制限

少ない

やや多い

(水・塩分・リン)

多い(蛋白・水・塩分・カリウ

ム・リン)

旅行・出張

自由

制限あり(透析液・装置の準備

運搬・配送が必要)

制限あり(通院透析施設の確

保予約が必要)

スポーツ

移植部の保護以外自由

腹圧がかからないように

自由

妊娠・出産

可能

ほぼ不可能

ほぼ不可能

入浴

問題ない

カテーテルの保護が必要

透析後はシャワーが望ましい。

その他の利点

透析による束縛からの解放感

血液透析に比べ自由度が高い

医学的ケアが常に提供される

最も日本で確立した治療方法

その他の欠点

免疫抑制剤の生涯服用

(副作用の可能性)

拒絶反応などによる移植腎機能障害の可能性(透析再導入の可能性)移植腎喪失への不安

カテーテル

腹膜炎の可能性

蛋白の透析液への喪失(低栄養)

腹膜(透析)の寿命(10年以下)

ブラッドアクセスの問題

(閉塞・感染・出血・穿刺痛

ブラッドアクセス作成困難)

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